Cultura del Near Miss El blindaje invisible del médico frente al error clínicoEl análisis de los incidentes sin daño transforma el temor al error médico en una herramienta de protección legal y diferenciación reputacional en la práctica clínica.
POR Redacción Xpert Pharma
La medicina mexicana se ha construido bajo una narrativa de infalibilidad que suele premiar la precisión absoluta. En las aulas y hospitales, este enfoque genera un fenómeno complejo: el miedo a reconocer que un proceso estuvo a punto de fallar en la consulta.
Sin embargo, en la práctica clínica diaria, los hilos que separan un procedimiento rutinario de un evento adverso son delgados. Es ahí donde emerge el concepto del near miss o “casi error”, un suceso que no dañó al paciente por azar o intervención oportuna.
El riesgo silencioso en la consulta
Un expediente traspapelado que casi duplica una dosis o una ampolleta de aspecto idéntico guardada en el mismo cajón son escenarios cotidianos. Al no existir consecuencias tangibles para el paciente, el evento suele disolverse en el silencio por el alivio de evitar el problema.
El peligro de ignorar el “casi error” es que las fallas del sistema clínico permanecen intactas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que por cada evento grave existieron previamente decenas de alertas silenciosas que no fueron atendidas.
Estudiar el incidente cuando el daño no se ha consumado ofrece una ventana de aprendizaje única. Permite evaluar los procesos sin la carga emocional, legal y ética que acompaña a una negligencia médica real.
Una efeméride para la autocrítica
Esta visión cobra especial relevancia en el marco del Día Mundial de la Seguridad del Paciente, celebrado cada 17 de septiembre. La conmemoración busca que las instituciones migren hacia sistemas de salud más transparentes y enfocados en la prevención.
Asimismo, rumbo al Día del Médico el 23 de octubre, repensar la seguridad es el mejor homenaje al gremio. Dignifica la profesión al sustituir la búsqueda de culpables por el diseño de entornos más seguros para el paciente.
Romper el molde punitivo
El principal obstáculo para documentar estos eventos es el peso del punitivismo tradicional. El temor al juicio de los colegas o a las sanciones administrativas empuja a los profesionales a ocultar las fallas del sistema.
Para transformar este enfoque, el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos demostró en su reporte histórico To Err Is Human que el error clínico rara vez nace de la mala fe, sino de procesos mal estructurados.
Bajo esta premisa, la Joint Commission International (JCI) señala que los centros de salud que sustituyen el castigo por el análisis sistémico reducen drásticamente sus tasas de eventos adversos y complicaciones quirúrgicas.
El blindaje de la protección legal
La recolección de estos datos clínicos funciona como un escudo jurídico preventivo para el profesional independiente. Al identificar y corregir fallas antes de que afecten al paciente, se mitigan de origen los riesgos de demandas.
En México, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED) enfatiza que la mayoría de las quejas derivan de problemas de comunicación y procesos administrativos deficientes, no de la falta de conocimientos.
Establecer un registro interno de near misses permite al médico adelantarse a las observaciones de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS), blindando legalmente la operatividad de su clínica o consultorio.
Herramientas para un registro ágil
La recopilación de esta información no requiere de plataformas informáticas complejas ni de auditorías exhaustivas. El Consejo de Salubridad General (CSG) de México propone guías prácticas a través de las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente.
El primer paso es diseñar formatos de notificación anónimos y simplificados que se llenen en menos de dos minutos. Lo valioso no es señalar al responsable, sino registrar variables como la fatiga o etiquetas confusas.
Posteriormente, el equipo debe realizar un análisis de causa raíz para implementar barreras analógicas inmediatas. Estas incluyen desde alertas visuales en medicamentos de alto riesgo hasta el uso estricto de listas de verificación.
Día Mundial de la Seguridad del Paciente
17 de
septiembre
Día del
Médico
23 de
octubre
El “casi error” como activo de marketing
Lejos de afectar la reputación, gestionar el riesgo con transparencia es una herramienta de posicionamiento. En la era digital, la seguridad y el rigor protocolario son los pilares más honestos de la fidelización.
Un médico puede aprovechar sus redes sociales para compartir cómo optimiza la seguridad de su práctica. Explicar la implementación de un nuevo protocolo tras detectar un área de oportunidad humaniza la marca médica.
Mostrar en plataformas digitales que el equipo se capacita para prevenir fallas transmite un mensaje poderoso. El paciente moderno valora al profesional que evidencia una actualización constante orientada a proteger su salud.
Referencias: 1. “Sistemas de registro y notificación de incidentes para la seguridad del paciente”. Organización Mundial de la Salud. Disponible en https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patientsafety/ research/incident-reporting-and-learning-systems 2. “Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente”. Consejo de Salubridad General de México. Disponible en https://www.gob.mx/cms/uploads/ attachment/file/920141/AESP_CSG-DGCES_16_junio_2023.pdf 3. “Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente”. Secretaría de Salud. Disponible en https://calidad.salud.gob.mx/site/calidad/AESP_infografias. html 4. “Recomendaciones para prevenir el error médico, la mala práctica y la responsabilidad profesional”. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Disponible en http://codamedy.ssy.gob.mx/wp-content/uploads/ Recomendaciones-Prevenir-Error-Medico.pdf 5. “To Err Is Human: Building a Safer Health System”. Institute of Medicine. Disponible en https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK225182/ 6. “Patient Safety Systems (PS) Chapter”. Joint Commission International. Disponible en https://www.jointcommission.org/en-us/knowledge-library/support-center/standards-interpretation/patient-safety-systems-chapter 7. “Guía para las Buenas Prácticas Sanitarias en farmacias y consultorios”. Secretaría de Salud. Disponible en https://www.gob.mx/cofepris/documentos/guia-para-las-buenas-practicas-sanitarias-en-farmacias-y-consultorios
