Las recurrencias dañan la salud mental y sexual. Identificar la etiología permite elegir un tratamiento dirigido, ajustar su duración y evitar combinaciones innecesarias.
POR Dr. José Tirán Saucedo
“Doctor, otra vez tengo lo mismo”
Detrás de esta frase no hay solamente flujo, prurito, ardor u olor. Muchas pacientes llegan con frustración, ansiedad, vergüenza y temor a reiniciar su vida sexual. En una encuesta a mujeres con vaginosis bacteriana, el 74.6% señaló afectación en su salud mental y el 69.8% en su salud sexual. Las recurrencias también erosionan la autoestima, la relación de pareja y la confianza en el médico.
Repetir la misma receta sin revisar el diagnóstico prolonga tanto la enfermedad como su carga emocional.
Síntomas parecidos, enfermedades diferentes
La vaginosis bacteriana, la candidiasis vulvovaginal, la tricomoniasis y las causas no infecciosas comparten manifestaciones. El aspecto del flujo no basta para distinguirlas. La evaluación debe integrar historia clínica, exploración y, según el caso, pH, prueba de aminas y microscopía. Los criterios de Amsel o la escala de Nugent apoyan el diagnóstico de vaginosis. En candidiasis, la microscopía puede demostrar levaduras, hifas o pseudohifas. En cuadros complicados o recurrentes, el cultivo permite identificar especies no albicans y, cuando está indicado, orientar estudios de susceptibilidad.
Las pruebas moleculares pueden identificar varios microorganismos, pero detectar no equivale a diagnosticar. Gardnerella vaginalis puede estar presente sin vaginosis bacteriana y Candida puede colonizar sin producir enfermedad. Un resultado positivo debe interpretarse junto con los síntomas y hallazgos clínicos.
Vaginitis mixta: coexistencia con significado clínico
La vaginitis mixta ocurre cuando dos procesos contribuyen simultáneamente a los síntomas, como la vaginosis bacteriana y la candidiasis. No debe confundirse con la simple detección de dos microorganismos.
La combinación de olor y flujo homogéneo con prurito intenso, eritema o flujo grumoso puede despertar sospecha. También orientan una respuesta parcial a un tratamiento y la demostración de más de una etiología activa. En esos casos puede ser necesario tratar ambos componentes, simultánea o secuencialmente.
Más medicamentos no significan mejor tratamiento
Una terapia dual dirigida a dos diagnósticos demostrados es distinta de las multicombinaciones prescritas “para cubrir todo”. Agregar antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoarios, corticoides o anestésicos sin indicación definida no garantiza mayor eficacia. Cada componente innecesario aumenta la exposición farmacológica; puede favorecer irritación, sensibilización, alteraciones del microbioma y selección de resistencia.
Un corticoide puede disminuir el prurito sin resolver la etiología. Un antibacteriano sin enfermedad bacteriana expone a la paciente y a su microbiota. El amplio espectro no sustituye al diagnóstico.
La duración también forma parte de la prescripción
Elegir el medicamento correcto es solo una parte del tratamiento: también hay que elegir la duración correcta para la paciente correcta.
Los esquemas cortos pueden ser adecuados en candidiasis vulvovaginal no complicada. Sin embargo, los CDC recomiendan mayor exposición en escenarios específicos. En candidiasis recurrente por Candida albicans puede utilizarse una fase de inducción de 7 a 14 días con tratamiento tópico, o fluconazol oral en los días 1, 4 y 7, antes del mantenimiento. En candidiasis grave se recomiendan 7 a 14 días de azol tópico o dos dosis de fluconazol separadas por 72 horas. Para Candida no albicans se aconsejan 7 a 14 días con un azol distinto de fluconazol.
El huésped también importa. La diabetes mal controlada, la inmunodeficiencia y el tratamiento inmunosupresor pueden reducir la respuesta a esquemas breves; estas pacientes pueden requerir 7 a 14 días de tratamiento convencional.
Esto no significa prolongar indiscriminadamente cualquier terapia. La vaginosis bacteriana recurrente requiere estrategias específicas y en recurrencias múltiples pueden requerirse esquemas supresores. Más días de antibiótico no sustituyen la reevaluación diagnóstica.
Recurrencia no siempre significa resistencia. Puede revelar un diagnóstico equivocado, tratamiento insuficiente, mala adherencia, infección mixta no reconocida, una especie diferente de Candida o causas no infecciosas, como dermatitis, síndrome genitourinario de la menopausia o vaginitis inflamatoria descamativa.
La precisión también protege la salud mental
Antes de prescribir conviene responder cuatro preguntas: ¿qué síndrome está presente?, ¿qué evidencia demuestra la etiología?, ¿existe una vaginitis mixta verdadera?, ¿la duración corresponde a la complejidad del cuadro y a las características de la paciente?
Una paciente que vuelve necesita un diagnóstico confirmado y una receta que incluya solamente los fármacos que pueden beneficiarla, durante el tiempo que realmente necesita.
Romper el ciclo de recurrencia no significa solamente eliminar microorganismos. También significa recuperar tranquilidad, sexualidad y confianza.
Referencias: 1. “Vaginitis in Nonpregnant Patients”. American College of Obstetricians & Gynecologists. Disponible en https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/01/ vaginitis-in-nonpregnant-patients 2. “Guías de Tratamiento de Infecciones de Transmisión Sexual”. CDC. Disponible en https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/default.htm 3. Chow, K., Wooten, D., Annepally, S., Burke, L., Edi, R., & Morris, S. R. (2023). Impact of (recurrent) bacterial vaginosis on quality of life and the need for accessible alternative treatments. BMC Women’s Health, 23(1), Article 112. “Impact of (recurrent) bacterial vaginosis on quality of life and the need for accessible alternative treatments” BioMed Central. 4. Moshfeghy, Z., Tahari, S., Janghorban, R., Degner, A. F., & Lamyian, M. (2020). Association of sexual function and psychological symptoms in women with recurrent vulvovaginal candidiasis. Journal of the Turkish-German Gynecological Association, 21(2), 90–96. “Association of sexual function and psychological symptoms in women with recurrent vulvovaginal candidiasis” Journal of the Turkish-German Gynecological Association
POR Dr. José Tirán Saucedo
Ginecólogo obstetra especializado en infectología ginecológica en Houston. Es Fellow y expresidente de la Sección México del ACOG. Director del Instituto Médico de Infectología y Ginecología (IMIGO) y profesor titular de Ginecología y Obstetricia en la UDEM/Christus Muguerza, destaca por su reconocido liderazgo médico y académico a nivel internacional.
LinkedIn: Jose Tiran
